为建立健全医疗保险基金有效使用和风险防范机制，推进医疗保险便民服务深入开展，强化定点医疗机构医保管理手段，维护医保基金安全，从2010年起，新余市医保经办机构与承办大病保险的商业保险公司一起，逐步建立全程医保监管机制。并从2013年起，根据《关于建立新余市医疗保险全程监督服务管理制度的通知》（余人社字〔2013〕169号）的要求，将服务延伸，关口前移，既使医、保、患、大病保险公司相互沟通，也使医疗行为得以规范，还建立起了保障患者需求的迅速反应机制。

1 全程医疗保险监管的方式和内容

监管着眼于全程，将医保监督方式由原来事后移到事前和事中，重点在各定点医疗机构设立医保监督管理窗口。在监管中，由政府主导，通过医保经办机构与签约承办大病保险的商保公司（以下简称商保公司）实施一体化协同监管。实现医疗行为全过程监督，让参保患者明明白白进行医疗消费。

1.1 全程监管方式

采取“智能+人工”相结合的监督方式，全方位、全流程实施医疗费用管控。

一是通过智能系统进行筛查分析。医保经办机构与商保公司联合搭建智能审核系统平台，可以在海量数据中自动过滤异常信息，以便监控人员开展反欺诈工作。通过前期的数据整理，中期的智能审核、稽核、扣款、诚信管理，后期的大数据分析和统计分析，提高医疗风险监控命中率，将违规行为杜绝在发生时，从而减少欺诈行为的发生和基金的流失，保障基金安全。2018年审查住院12万余例，涉及医疗总费用万元；门诊209余万例，涉及医疗总费用万元；药店购药37万余例，涉及医疗总费用4613万元。累计管控不合理案件件，直接减少不合理医保基金支出2974.91万元。

二是通过专业队伍审核巡查。按照定点医疗机构级别不同，一是在二级以上定点医疗机构设置医保监督服务窗口。各窗口工作人员按要求负责开展各项医疗保险监管。全市12家二级以上医疗机构均设立了监督窗口，工作日实行8小时监督。二是实行分片包干代表巡查制。将基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）按地理位置划分若干片区，设立两级巡查监督服务点。一级巡查监督服务点设在县（区）级医保经办机构，巡查监督服务代表主要通过医疗保险信息系统进行网上实时监测，发现问题及时通报给相应的二级巡查监督服务代表处理。二级巡查监督服务点设在各片区内一个规模较大的定点医疗机构中，按照一级巡查监督服务点指令和自身工作职责，负责所在片区内定点医疗机构的监督服务工作。同时在各巡查监督服务点派驻巡查监督服务代表，履行医疗保险监督服务职责。全市共划分4个片区，派驻巡查监督代表15人，7天实地巡查一次。此外，还通过群众监督方式进行医保监督工作，群众可通过人社网站、热线、医保局公开举报电话等方式对欺诈骗保行为举报投诉。

1.2 全程监管的主要内容

纳入监督服务范畴的内容涵盖了看病就医的全过程，包括住院患者入出院审核服务；特殊医用材料、药品、检查中自费项目的告知和审核服务；医疗项目价格审核服务；定期医疗巡查；门诊特殊慢性病审核服务；“阳光医药”网上监察情况跟踪；定点医疗机构医疗保险服务协议执行情况跟踪；咨询、宣传与举报投诉服务；医疗保险档案整理等。

在开展监管工作时，在服务管理上靠前和靠近参保患者和医院医生，将医疗保险监督服务行为前移。原来患者出院时才由医保经办机构审核医疗费用、扣减不合理费用，从2013年起已改变为从参保患者住院时就对其身份信息、入院指征、医疗行为、出院结算等住院过程进行全程监督服务。

2 全程监管的主要做法

一是通过智能审核系统对药品库存、电子病历、单病种审核管理、审核扣款实时监控，主要实现对骗保、违规行为的监控、核查和分析。

二是对门诊特殊慢性病用药的审核。新余市16种门诊慢性病均未设置最高限额，只限定专病专治，增加了经办机构管理的难度。以往均采取事后审核处方的方式，患者多开处方时超量的部分难以准确审核，违规用药情况较多。建立全程医疗监督服务窗口后，要求慢性病患者每次开药后须到服务窗口审核，审核确认后方可刷卡取药，杜绝了搭车开药、大处方等违规行为。

三是对住院病人用药、检查治疗的巡查。服务窗口采取每周一大查、隔天一小查的频率对住院医保患者用药诊疗情况进行巡查。对挂床住院、小病大养的病人勒令其出院，挂床的费用按自费结算；对病人使用目录内药品严格按政策结算，使用目录外药品和最高限额的医用材料时，第一时间告知医生和患者，让患者既可以明白消费，也可以与医师沟通。